Le rapport de l’Igas confirme que Naomi Musenga a été abandonnée par le Samu de Strasbourg

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Le rapport de l’Igas confirme que Naomi Musenga a été abandonnée par le Samu de Strasbourg

Naomi Musenga est décédée le 29 décembre 2017. - FREDERICK FLORIN / AFP

« L’Inspection générale des affaires sociales » (Igas) confirme dans un rapport les graves manquements du " Samu " de Strasbourg dans la prise en charge de l’appel de Naomi Musenga, le 29 décembre.

Des réponses " non-adaptées" responsables d’un " retard de prise en charge de près de 2 heures 20 ", selon le document.

Un rapport accablant pour le " Samu " de Strasbourg.

Six mois après la mort de Naomi Musenga, 22 ans, moquée et non-prise en charge par deux opératrices du « 15 » alors qu’elle appelait à l’aide, « l’Inspection générale des affaires sociales » (Igas) a rendu ses conclusions dans un document rendu public ce mercredi 20 juin.

Selon l’Igas, la " procédure de régulation générale " établie par le " Samu " n’était " pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques ", des manquements désignés comme " source de risque pour les patients ".

Rappelez-vous, le vendredi 27 avril, le journal local alsacien " Heb’di " publiait l’enregistrement d’une conversation entre deux membres du personnel du " Samu " et cette jeune strasbourgeoise.

Il est 11 heures 30, ce 29 décembre 2017. D’une voix très faible, celle-ci s’adresse aux opératrices téléphoniques du " Samu " :
- " Aidez-moi madame. "

- " Bon, si vous me dites pas ce qui se passe, je raccroche ! ", lui répond-t-on sèchement, avant de lui conseiller d’appeler « SOS Médecins » ou les pompiers.

- " Je vais mourir ", dit alors la jeune fille.

- " Oui, vous allez mourir certainement un jour, comme tout le monde. OK ? ", lui retourne une opératrice avant de mettre fin à l’appel.

Il faudra attendre trois heures et plusieurs appels au secours pour que Naomi Musenga soit prise en charge par le « Service mobile d’urgence et de réanimation » (Smur) et transportée à l’hôpital de Strasbourg.

En vain.

D’après l’enquête de l’Igas, les réponses apportées à la jeune femme étaient " non-adaptées " et auraient " conduit à un retard global de prise en charge de près de 2 heures 20 ".

Suffisant pour conclure que la mort a été causée par ce délai trop important ?

" Seule une expertise clinique permettrait de mesurer la perte de chance de survie afférente à ce délai ", tempère l’Igas.

Un retard qui a une explication : Naomi Musenga n’a jamais été mise en relation avec un médecin, comme le prévoit pourtant la procédure.

" Naomi Musenga n’a pas accès à un médecin, bien que deux médecins régulateurs soient présents sur la plateforme d’appel ", déplore l’Igas, précisant que " les recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de santé prévoient pourtant que tout appel doit faire l’objet d’une régulation par un médecin. En outre, aucune question permettant d’éclairer l’état clinique de la patiente n’est alors posée. "

Et ce, même lorsqu’un proche de la jeune femme rappelle la plateforme, d’un autre téléphone, pour obtenir une assistance médicale.

" De manière similaire au premier appel, l’analyse de situation réalisée par l’assistante de régulation médicale ne conduit pas au transfert de l’appel à un médecin régulateur. Pas plus que lors du premier appel, l’assistante ne recherche les informations qui auraient permis de préciser l’état clinique de la patiente ", est-il écrit.

D’autres dysfonctionnements après le décès

Ce n’est que près de deux heures plus tard, lorsqu’une opératrice reçoit l’appel de « SOS Médecins », qu’un « médecin régulateur » est sollicité pour se pencher sur le cas de la jeune femme. Celui-ci envoie alors immédiatement une équipe du " Smur " sur place.

Il est 13h47, bien trop tard.

Malgré un transfert en réanimation, Naomi Musenga meurt à 17h30.

Mais ce n’est pas tout, le rapport fait également état de dysfonctionnements après sa mort.

L’Igas relève que " l’annonce du décès (à la famille, ndlr) n’a pu se tenir dans des conditions satisfaisantes en l’absence de lieu dédié et adapté ". Mais aussi que " la transmission de l’enregistrement de l’appel au père de Naomi n’a pas été assortie d’une proposition d’accompagnement, pourtant indispensable compte tenu de l’immense choc ".

Plus grave, selon l’Igas : " Le décès de Naomi Musenga n’a pas donné lieu à une déclaration formelle ". De plus, « les suites immédiates qui ont été données par le responsable du Samu (entretien avec " rappel à l’ordre " de l’assistante de régulation médicale) n’ont pas été à la hauteur de la gravité de la situation. La suspension définitive de l’assistante de régulation médicale n’est intervenue qu’un mois plus tard, après que le directeur du CHU ait eu connaissance de l’événement ".

A la suite de ces conclusions, ce mercredi, la direction des « Hôpitaux universitaires de Strasbourg » (Hus) a fait savoir qu’elle avait accepté la démission du responsable du " Samu " local.

" Cette demande de démission a été déposée spontanément au début de l’enquête, début mai, et a été acceptée, puisque c’est une des préconisations du rapport de l’inspection générale des affaires sociales ", a communiqué Christophe Gautier, directeur des « Hus ».

Et " une procédure disciplinaire " va être engagée à l’encontre de " l’assistante de régulation médicale ayant réceptionné l’appel " qui fait déjà l’objet d’une « suspension à titre conservatoire » depuis le 9 mai, a-t-il encore précisé.

Magazine Marianne